Al Sindaco del Comune di MARLIANA

DOMANDA di apposizione di annotazione permanente del diritto al voto assistito
( legge 5.2.2003 n. 17)

Il/La sottoscritt____________________________nato a _____________il_____________

residente in Marliana  Via __________________________ tel. ___________________________

iscritto/a nelle liste  elettorali di codesto Comune 

C H I E D E

l’apposizione sulla propria tessera elettorale n. ___________________________________

dell’annotazione permanente del diritto al voto assistito come previsto dalla legge 5.2.2003 

n. 17 

A tale scopo allego la seguente documentazione sanitaria:__________________________________

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							                                   Il Richiedente 
						
							                           ____________________

COMUNE DI MARLIANA

Il sottoscritto __________________________Funzionario incaricato dal Sindaco attesto che la persona sopra generalizzata identificata a mezzo _________________________________________
impossibilitato/a a firmare a causa d impedimento fisico, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti dichiarazioni mendaci, mi ha dichiarato la sua volontà di voler sottoscrivere l’istanza 

                                                                                                                 Il Funzionario Incaricato
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